Ainda hoje, infelizmente é muito comum que um segurado de plano de saúde, e sem ser caso de doença preexistente, após anos pagando o seu plano de saúde e assim não ter mais nenhuma carência a cumprir, vir ser acometido de alguma espécie de câncer, necessitando por óbvio de realizar vários exames, desde um PETScan até outros, além de necessitar realizar várias sessões de quimioterapias, radioterapias, seja a tradicional ou seja a por IMRT (Radioterapias de Intensidade Modulada), imunoterapias, cirurgias oncológicas dos mais variados graus de dificuldade e especialidade, transplantes de medula óssea, hormonioterapias, além de medicamentos antineoplásicos de uso oral domiciliar, incluindo-se também os medicamentos também necessários para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e outros; ter os seus pedidos médicos para tratar o seu “câncer” negado por ausência de cobertura contratual sob a alegação de que não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), ou por não estar contemplado na diretriz de utilização da ANS (DUT-64), além de outros motivos abusivos e ilegais utilizados pelas operadoras de saúde para negar as suas coberturas, a exemplo de medicamento de uso off-label (fora da prescrição da bula).
Como adiantado, tais negativas são flagrantemente abusivas, em especial quando sequer se tratam de negativas de coberturas de doenças preexistentes, ou ainda de doenças que possuem cobertura no contrato de seguro de saúde existente entre segurado e seguradora, comportamento negativo esse flagrantemente ilegal e abusivo.
Nesse sentido é uníssona a jurisprudência, tendo o nosso Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo já se posicionado a respeito do tema através dos enunciados da suas Súmula nº 95, 96, 100 e 102, vejamos:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Apesar do posicionamento dos nossos tribunais pátrios nessa mesma linha, ainda assim na grande maioria das vezes o plano de saúde infelizmente vem negando cobertura dos tratamentos oncológicos aos segurados em momento de extrema debilidade física e emocional, não permitindo aos seus segurados a lutar por suas vidas na busca de tratar e remir a sua neoplasia que lhes acometem e que notoriamente são sempre um momento de crucial importância para a sobrevida e cura dos pacientes, posto que as demoras dos seus tão necessários e completos tratamentos poderão ser fatais, com a evolução da doença para óbito, e tudo isto a despeito da doença estar coberta e possui expressa prescrição médica nesse sentido, seja a título de urgência ou de emergência ou não.
Visando afastar tais abusividades e ilegalidades, os Tribunais vem assim se posicionando em tais casos, vejamos:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – MEDICAMENTO STIVARGA (REGORAFEBINE) – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Autora, com diagnóstico de câncer com metástase – Inicial instruída com relatório médico que prescreve a necessidade de tratamento com o medicamento – Probabilidade do direito evidenciada – Súmulas 95 e 102 do TJSP – Evidente o perigo de dano irreparável à saúde e vida da autora sem o início do tratamento medicamentoso – Presença dos requisitos dos artigo 300 do CPC – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2197686-39.2018.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I – Santana – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/10/2018; Data de Registro: 19/10/2018)” (g. n.)
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Ré que negou medicamento quimioterápico sob a alegação de exclusão contratual por se tratar de medicamento off label e por não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS. Sentença de procedência parcial que gerou recurso de ambas as partes. Ré confirmando os mesmos argumentos ora citados e autor pleiteando fixação de indenização por danos morais, majoração dos honorários advocatícios e que a sucumbência seja inteiramente carreada à ré. Sentença que merece reparo em apenas dois pontos. Evidente causalidade provocada pela ré que deve assumir, inteiramente, a sucumbência. Majoração da verba honorária que se impõe. No mais, decisão mantida, diante da evidente afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Recurso do autor parcialmente provido, negando-se provimento ao recurso da ré. (TJSP; Apelação 1055542-50.2018.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 31ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2018; Data de Registro: 19/12/2018)” (g. n.)
Nesse mesmo sentir assim vem julgando o C. Superior Tribunal de Justiça, vejamos:
“(…)Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5. O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem. Incidência da Súmula 7/STJ. 6. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 7. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). (…) 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018)” (g. n.)
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. LICENÇA POSTERIOR. DOENÇA COBERTA. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DEVIDA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. 1. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicação importada não nacionalizada, ou seja, sem registro vigente na ANVISA (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998; Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde). Após o ato registral, todavia, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente. Precedentes.2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1696562/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018)” (g. n.)
Dessa maneira, havendo expressa indicação médica e a doença estando coberta pelo contrato de seguro de saúde, a negativa ou a limitação na cobertura dos tratamentos oncológicos vem sendo considerada como ilegal e abusiva pelo Poder Judiciário, e em caso de situações, o segurado possui os seus direitos resguardados por legislação infraconstitucional bem como pela própria Constituição Federal, em especial o seu direito à dignidade como pessoa humana e à vida.
Dessa forma, em caso de eventuais negativas ou limitações, e caso queira, pode o segurado socorrer-se ao Poder Judiciário para buscar afastar tais abusividades e ilegalidades unilateralmente impostas aos usuários por meios de contrato de seguro de saúde de adesão, buscando-se assim a obter as coberturas e fornecimentos dos seus tratamentos oncológicos, tudo conforme contas das prescrição(ões) dos seu(s) médico(s) assistente(s).
Assim sendo, estando enfrentando uma situação parecida a essa, caso queiram podem entrar em contato conosco para atendimento e contratação dos nossos serviços para buscar as referidas coberturas dos exames e tratamentos oncológicos prescritos por médico(s) na via judicial.