Infelizmente ainda é muito mais comum do que se pensa um segurado de um plano de saúde, antes de aderir ao referido seguro de saúde fazer exames médicos e ser detectado alguma doença preexistente, para a qual se estabelece uma carência de 24 meses para o seu tratamento, a exemplo de uma diabetes melitus tipo 1 – insulinodependente ou de algum tipo de câncer que são detectados quando do referido exame prévio à contratação, constando tal observação da existência de tal doença previamente detectado como anexo no referido contrato de seguro de saúde.
O que não deveria também comumente ocorrer, mas que também infelizmente ainda ocorre, é que esse mesmo segurado, após algum tempo de vigência do referido contrato de saúde, venha a ter um agravamento ou algum evento inesperado relacionado à sua doença preexistente ou até mesmo da sua evolução, e para tanto é prescrito ao mesmo algum tratamento a título de emergência, podendo ser desde uma cirurgia bem como de um exame de PetScan ou até mesmo de um transplante, de sessões de radioterapia ou de quimioterapia, ou ainda, da prescrição de uma bomba de insulina com melhor e mais eficaz controle da glicose e respectivo tratamento por insulinoterapia, e quando isso ocorre, quase sempre as operadoras dos planos de saúde negam a cobertura sob a alegação de que já se passaram as 12 primeiras horas da vigência do contrato, necessitando esperar fluir todo o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses referente ao tratamento relacionado com a referida doença preexistente detectado previamente à celebração do contrato, com base no referido anexo contratual de tal doença preexistente, nada falando a operadora a respeito do fato do referido tratamento ter sido expressamente prescrito pelo médico(a) que assiste ao paciente a título de urgência e/ou de emergência, sob pena de gravo risco de dano de difícil reparação ou irreparável à saúde do segurando, muitas das vezes sob risco de morte na ausência do referido tratamento emergencial ou urgencialmente prescrito, não podendo tal carência contratual ultrapassar o prazo de 24 horas a contar da vigência do seguro de saúde ora existente entre as partes.
Ora, se a prescrição médica é feita com a justificativa e embasamento clínico de tratar-se de necessário tratamento a ser realizado com urgência e/ou com emergência, tal carência de 24 meses por dita doença preexistente cai por terra, não podendo o plano de saúde opor tal barreira de carência para fins de negar a urgente ou emergente cobertura contratual, sob pena de violação à legislação infraconstitucional, bem como à própria Constituição Federal.
Nesse sentido é uníssona a jurisprudência, tendo o nosso Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo já se posicionado a respeito do tema através do enunciado da sua Súmula nº 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”
No mesmo sentir temos a Súmula 597 do C. STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 08/10/2017)”
Visando afastar tais abusividades e ilegalidades, os Tribunais vem assim se posicionando em tais casos, vejamos:
“Plano de saúde. Necessidade de realização de tratamento de quimioterapia em caráter de urgência. Alegação de carência contratual. Caso em que a situação, enquadrada como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Cobertura integral. Inteligência da Súmula 103 do TJSP. Dano moral. Inocorrência. Mero inadimplemento contratual. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1000146-08.2016.8.26.0602; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/04/2017; Data de Registro: 05/04/2017)” (g. n.)
“SEGURO SAÚDE. Ação cominatória com pedido de tutela antecipada. Paciente com fortes dores renais e diagnosticada com quadro grave, submetida a cirurgia de urgência. Negativa da seguradora, lastreada em prazo de carência de 24 meses. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Situação de urgência manifesta. Abusividade de cláusula contratual que prevê período de carência superior a 24 horas. Súmulas 597, do STJ, e 103, do TJSP. Inteligência do art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98. Irrelevância da Resolução nº 13 do CONSU. Precedentes desta Corte. Sentença reformada em parte. Honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação (art. 85, §2º CPC). RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJSP; Apelação Cível 1096696-14.2019.8.26.0100; Relator (a): Beretta da Silveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/07/2020; Data de Registro: 16/07/2020)” (g. n.)
No mesmo passo temos ainda o enunciado da Súmula 92 do TJSP: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário”. Nesse saber em caso similar ao da Autora:
“PLANO DE SAÚDE – Recusa à autorização para internação e realização de exames laboratoriais e especializados Carência Abusividade – Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência Diagnóstico de leucemia aguda – Situação de emergência caracterizada Tratamento oncológico que configura urgência/emergência Incidência das Súmulas 92 e 103 do TJSP – Danos morais caracterizados na hipótese vertente Redução do quantum indenizatório – Sentença reformada em parte Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 3000047-54.2013.8.26.0587; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Sebastião – 1ª V.CÍVEL; Data do Julgamento: 01/10/2014; Data de Registro: 03/10/2014)” (g. n.)
Temos ainda o teor da Súmula nº 302 do C. STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
Nessa linha no C. STJ:
“(…) Da não limitação de cobertura pelo plano de saúde em situação de urgência (Súmula 568/STJ) O Tribunal de origem, ao limitar a cobertura do tratamento em situação de urgência – apenas – às primeiras doze horas de atendimento, divergiu do entendimento STJ, no sentido de que não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.796.795/RJ, (3ª Turma, DJe de 26/05/2019) e AgInt no AREsp 1.122.995/SP (4ª Turma, DJe 14/11/2017). Logo, nos termos da Súmula 568 STJ, quanto ao ponto citado, o acórdão recorrido merece reforma. Forte nessas razões, RECONSIDERO a decisão primeira, para CONHECER do agravo, para CONHECER PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa parte, DAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III e V, “a”, do CPC/15, bem como da Súmula 568/STJ, para julgar procedente a ação. (…) (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.458.340/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 14/08/2019, DJe 16/08/2019)” (g. n.)
Dessa maneira, havendo expressa indicação médica para exames, tratamentos ou procedimentos médicos indicados em caráter de urgência e/ou de emergência, é flagrantemente ilegal e abusiva as negativas das operadoras de saúde sob a alegação de tratar-se de doença preexistente com prazo de carência de 24 meses ainda a ser cumprido, e, em caso de tais negativas ou limitações, e caso queira, pode o segurado socorrer-se ao Poder Judiciário para buscar afastar tais abusividades e ilegalidades unilateralmente impostas aos usuários por meios de contrato de seguro, buscando-se assim a obter as urgentes e emergenciais coberturas, tudo conforme contas das prescrição(ões) dos seu(s) médico(s) assistente(s).
Assim sendo, estando enfrentando uma situação parecida, caso queiram podem entrar em contato conosco para atendimento e contratação dos nossos serviços para buscar, na via judicial, as referidas coberturas dos seus exames, tratamentos e procedimentos prescritos por médico(s) em caráter de urgência e/ou de emergência.