Muitas vezes um segurado, seja por uma daquelas “surpresas” da vida, tal como um acidente de trânsito ou um enfarto ou um AVC, ou em decorrência do agravamento de outras doenças tal como Alzheimer, Parkinson, câncer e outros motivos, necessitam ficarem internados em ambiente hospitalar tradicional para tratar às moléstias e à sua saúde, sendo muitas vezes necessária as suas internações em UTIs e, após a estabilização do seu quadro de saúde, mas devido ao risco de contrair infecção hospitalar ocasionadas pelas internações de longas durações, tem as suas internações hospitalares convertidas em domiciliares, tudo para dar-se continuidade ao tratamento do seu quadro de saúde com a manutenção do seu tratamento iniciado anteriormente no hospital, buscando-se muitas das vezes mantê-lo em vida nessa modalidade de internação domiciliar conhecida como “home care”, onde há muitas vantagens tanto para o paciente que terá um convívio melhor e mais saudável com a sua família e em ambiente menos insalubre como o de um hospital, e com menos custos para o plano de saúde, haja vista que uma diária de internação hospitalar é notoriamente superior a uma diária de internação domiciliar, e sendo toda a cobertura do tratamento de saúde do paciente segurado dada sem restrições pelo plano de saúde enquanto internado no hospital, não se pode ser a sua continuidade negada ou limitada pela operadora quando convertida em internação domiciliar por expressa indicação médica, revelando-se ilegal e abusiva eventual cláusula contratual de exclusão ou limitação nesse sentido inserida no contrato de saúde, o qual diga-se de passagem é sempre por adesão.

Nesse sentido é uníssona a jurisprudência, tendo o nosso Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo já se posicionado a respeito do tema através do enunciado da sua Súmula nº 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Apesar do posicionamento dos nossos tribunais pátrios nessa mesma linha, ainda assim na grande maioria das vezes o plano de saúde quando não nega 100% do “home care”, muitas vezes coloca limitações abusivas e ilegais na internação domiciliar, limitações e exclusões essas as quais não são impostas quando o segurando encontra-se internado em um hospital, ainda que a despeito de prescrição médica nesse sentido em favor da internação domiciliar do segurado, situação essa flagrantemente abusiva e ilegal, a qual vem sendo afastada pelos Tribunais, vejamos:

“Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura de tratamento home care necessário à melhora do quadro clínico da autora. Paciente idosa, vítima de acidente vascular cerebral isquêmico. Prescrição médica para enfermagem 24 horas, fisioterapia respiratória, fisioterapia motora, fonoterapia e nutrição em caráter domiciliar. Ação julgada procedente para compelir a ré a oferecer o tratamento prescrito. Situação de internação domiciliar devidamente chancelada pelo médico. Escolha do tratamento que cabe à equipe médica e não ao fornecedor do plano. Negativa de cobertura fundamentada em cláusulas contratuais limitadoras de cobertura. Abusividade. Aplicação da Súmula 90 deste Tribunal, bem como dos artigos 47 e 51, IV, ambos do CDC. Atenuação do princípio do pacta sunt servanda. Obrigação de cobertura. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP; Apelação 1117520-96.2016.8.26.0100; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 36ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/12/2018; Data de Registro: 12/12/2018)” (g. n.)

“Obrigação de fazer. Plano de saúde. Ampliação do sistema ‘home care’ de 12 para 24 horas. Cobertura apta a sobressair. Paciente em estado terminal. Prova técnica constatou serem indispensáveis cuidados especiais por tempo integral. Enfermo que sofrera AVC. Ampliação para ‘home care’ de 24 horas diárias em condições de prevalecer. Formalismo envolvendo tabela ‘Nead’ e tabela ‘Karnofsky’ deve ser afastado. Ré deve proporcionar ao segurado o necessário, ao menos para amenizar a adversidade na higidez. Relação de consumo presente. Apelo desprovido. (TJSP; Apelação 1007413-11.2017.8.26.0565; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/11/2018; Data de Registro: 30/11/2018)” (g. n.)

                Nesse mesmo sentir assim vem julgando o C. Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“(…) 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor . Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 – Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 – RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015, g. n.)”

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC) – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE) – DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…) Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016, g. n.)”

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 – Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de “home care” para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 – O serviço de “home care” (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3 – Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 – Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 – RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015)” (g. n.)

Dessa maneira, havendo expressa indicação médica a negativa ou a limitação na cobertura dos tratamentos de “home care” vem sendo considerada como ilegal e abusiva pelo Poder Judiciário, e em caso de situações, o segurado possui os seus direitos resguardados por legislação infraconstitucional bem como pela própria Constituição Federal, em especial o seu direito à dignidade como pessoa humana e à vida.

Dessa forma, em caso de eventuais negativas ou limitações, e caso queira, pode o segurado socorrer-se ao Poder Judiciário para buscar afastar tais abusividades e ilegalidades unilateralmente impostas aos usuários por meios de contrato de seguro de saúde de adesão, buscando-se assim a manter a continuidade dos tratamentos das duas moléstias e saúde em ambiente domiciliar na modalidade de “home care”, tudo conforme as prescrição(ões) dos seus profissionais da saúde que lhe assistem, em especial do(s) seu(s) médico(s) assistente(s).