Justiça condena plano de saúde a realizar cirurgia de emergência em paciente com cobertura parcial temporária.

A 1ª Vara Cível da Comarca de Mogi das Cruzes, em São Paulo, julgou procedente ação condenando à AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., à fornecer à cobertura integral de procedimento cirúrgico ao autor menor.

Restou incontroverso nos autos de que o autor padece de “neurofibromatose” antes da contratação do plano de saúde, mas que após o mesmo necessitar de procedimento cirúrgico a ser realizado em carências de urgência ou emergência, conforme prescrito por seu médico assistente, sob pena de risco de amputação da sua perna, o plano de saúde negou a sua cobertura sob o seguinte fundamento: “Beneficiário em carência contratual para o procedimento solicitado.” (sic).

Conforme destacado pelo ilustre magistrado que julgou a ação, o Dr. EDUARDO CALVERT, há a “(…) inexistência de abusividade quanto ao período de cobertura parcial temporária,
porém, é desimportante na espécie, visto que, no caso dos autos, houve substancial agravamento
da patologia preexistente do autor, advinda de cirurgia outrora realizada, inclusive com risco de
amputação da perna direita do autor, conforme relatório médico de folha 178, não se podendo falar
em cobertura parcial temporária, sob pena de se esvaziar o fim precípuo do contrato firmado entre
as partes. (…)” (sic).

Destacou-se ainda de que “(…) a situação do autor se subsome à situação de urgência, conforme definido no artigo 1º, parágrafo primeiro, da Resolução nº 1451/95, do Conselho Federal de Medicina, o qual preconiza que “define-se por urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”.

A situação de urgência atrai a incidência do enunciado da súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo, a qual dispõe que “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.

Portanto, impõe-se à ré a cobertura integral do procedimento cirúrgico, descrito na solicitação de internação de folha 175 e no relatório médico de folha 178, no Hospital Nossa Senhora das Graças, o qual é credenciado à ré (folha 151). (…)” (sic).

Nestes termos foi julgada procedente a ação, condenando-se a operadora de saúde a dar a cobertura integral do procedimento cirúrgico de emergência, nos termos do relatório do médico assistente do autor, e com os materiais, insumos e medicamentos necessários para tanto, confirmando-se a liminar anteriormente deferida.

Processo nº 1011087-22.2020.8.26.0361.

Fonte: TJSP